«Информация о диагнозе принадлежит, в первую очередь, пациенту»

Британский врач Брюс Клеминсон - о праве пациента знать о неблагоприятном прогнозе вопреки желанию родственников, о подходящих вопросах, обстоятельствах и времени для сообщения плохих новостей.

Врачу гораздо труднее сообщать пациенту плохие новости, чем принято думать. Но это его обязанность, и никто лучше лечащего врача не справится с ней. Как, в какой обстановке, в какой момент следует говорить человеку и его родным о неблагоприятном прогнозе, к чему быть готовыми? Предлагаем вам познакомиться с докладом на эту тему британского врача паллиативной медицины Брюса Клеминсона. Доклад был сделан на конференции "Паллиативная помощь в регионах заботы" в Ростове.   

До начала 1990-х годов в России был закон, запрещающий сообщать пациентам о терминальном диагнозе. Но сейчас, в соответствии с новым законом, мы имеем полное право сообщать диагноз, но вопрос - как мы это делаем. 

Чуть более 20 лет тому назад, в сентябре 1996 года, в медицинском журнале BMJ было опубликовано исследование о том, что хотят знать тяжелобольные британцы о своей болезни. Исследователи опросили более 2000 пациентов в больницах, и вот что выяснилось. 79% хотят знать как можно больше о своем диагнозе, 96% желают знать: рак ли это? 91% интересуются, каков шанс на излечение. Для 94% пациентов важна информация о побочных эффектах лечения.

Кто-то скажет: «Это же британское исследование, российские пациенты другие». Несколько лет тому назад нас пригласили в онкологический центр на юге России, где мы встречались с четырьмя докторами и восемью медсестрами и говорили, в том числе, об общении с пациентами на трудные темы. Все они сошлись на том, что сообщать плохие новости – очень трудная задача, но, будь они на месте пациента, они хотели бы знать свой диагноз и прогноз. Правда, двое из них уточнили, что не хотели бы всю информацию получить сразу. Каждому просто нужны – подходящее время и место, подходящий объем и вид информации, уникальные для каждого. То есть, в России, так же, как и в других странах, люди желают знать правду о себе, о своем заболевании.

Кто и кому должен говорить о диагнозе?

Итак, кто должен сообщить им эту правду? И когда, где, в каких обстоятельствах, как именно?

Начнем с вопроса - кто?

Из исследования, упомянутого ранее, стало ясно, что 60% пациентов ожидают услышать диагноз от своего лечащего доктора. 14% предпочитают получить эту информацию от семейного доктора (врача общей практики), 2% - от медсестры, 24% сказали, что у них нет предпочтений по этому вопросу.

Почему большинство людей все-таки предпочитает услышать плохие новости не от кого-нибудь, а именно от лечащего врача? Я думаю, потому что именно он назначает обследования и получает их результаты, то есть имеет дело с данными пациента, знает его. Кроме того, люди хотят, чтоб это был опытный врач, который принимает непосредственное участие в ведении этого пациента, чтоб он смог и дальше наблюдать его и оказывать ему поддержку. Это должен быть человек, которому пациент доверяет, не просто какой-то доктор, дежуривший в это время.

Кому должны сообщаться плохие новости?

Предпочтительнее – самому пациенту, потому что это его жизнь и его болезнь. Здесь возникает вопрос конфиденциальности. Приведу данные еще одного исследования, опубликованного в том же номере журнала BMJ. Оно называется «Уважение автономии пациента во время обсуждения диагноза с его семьей». Больные предпочитают, чтобы их родным сообщали информацию об их диагнозе только при условии их согласия. Также они не хотят, чтоб семья скрывала какую-то информацию об их состоянии. Опрошенные пациенты выразили желание, чтоб врачи их уважали, уважали их независимость, несмотря на мнение родственников.

Условия и время для разговора

Следующий вопрос: когда эта информация должна сообщаться? 

Пациент возвращается к доктору, который уже имеет на руках результаты его обследования, и ожидает ответа на вопрос: что же там? каковы результаты?

Это очень важный момент, чтобы открыть пациенту, что с ним в действительности происходит. И если доктор упускает эту возможность и не сообщает плохих новостей на данном этапе, следующая возможность может представиться не скоро – например, в момент рецидива. Тогда пациент будет спрашивать: «Что вы обнаружили? Что происходит со мной? Почему я худею, почему у меня тошнота?»

Следующий вопрос: где?

Где должна проводиться консультация? Во-первых, в комфортной обстановке, в комнате с удобными креслами или стульями, не в углу за какой-нибудь шторкой. Во-вторых, важно, чтоб это был конфиденциальный разговор: один на один, или доктор, пациент и его близкие – всё. Такой разговор не должен происходить в палате, где есть другие пациенты. В-третьих, на такой разговор должно быть специально отведено время. Если вы лечащий врач, то вы должны на время разговора отдать кому-то свой телефон или отключить его, чтобы вам ничего не мешало, ничего не отвлекало. В-четвертых, если это происходит в поликлинике, надо подумать, сможет ли пациент после получения такой тяжелой информации благополучно добраться до дома один, будет ли это безопасно. Может быть, ему надо дать возможность побыть в специально отведенной комнате, прийти в себя. Было бы идеально сообщать тяжелую информацию на дому у пациента.

Паузы и открытые вопросы

Теперь - как? Как преподносить эту информацию?

Это сильно зависит от взаимоотношений, которые уже успели сложиться между пациентом и врачом. И первый вопрос, который нам надо задать себе: «Как много пациент уже знает?»

Представим себе такой разговор врача и пациента:

- Здравствуйте, Иван Петрович! Недавно вы проходили обследование в больнице. Как ваши дела?

Во время беседы нужно задавать открытые вопросы – те, которые предполагают развернутый ответ, а не просто «да» или «нет». Такие вопросы открывают дверь для дискуссии. Вы можете использовать фразы: «Расскажите мне», «Покажите мне», «Как у вас дела?».

Если человека не удалось разговорить, можно использовать такой прием:

- Иван Петрович, я получил результаты вашего обследования.

После такого сообщения возьмите паузу и обратите внимание на то, как человек реагирует. В большинстве случаев пациенты хотят знать всё о состоянии своего здоровья и готовы слушать. Но врачу нужно уловить, хочет ли его пациент услышать плохие новости сейчас или нет.

Вы можете продолжить таким образом:

- К сожалению, результаты вашего обследования не очень хорошие.

И снова на время замолчите: дайте ему возможность собраться с мыслями.

- И, к сожалению, боюсь, что наши опасения подтвердились.

И - опять пауза.

- Ваши результаты показали, что у вас рак. В вашей семье или среди ваших друзей есть кто-то, кому ставили такой диагноз?

А мы знаем, что в каждой семье в России кто-то страдал от рака. По статистике трое из четырех человек в России умирает от хронических заболеваний, и один из четырех – от онкологии. Это значит, что обязательно кто-то в семье человека болел раком или умер от рака: дедушки, бабушки, родители, братья, сестры, двоюродные братья или сестры.

Старайтесь наряду с плохой новостью сообщать и что-то хорошее, давать положительную информацию:

«Иван Петрович, да, это правда, что мы не можем вылечить вас от рака, но мы можем контролировать боль и купировать все другие проблемы. Мы будем доступны в любое время, когда вы будете нуждаться в нашей помощи».

Что делать в случае, если семья против того, чтобы вы сообщали диагноз пациенту? Они встречают вас у дверей кабинета и говорят: «Ни в коем случае не сообщайте! Эта информация убьет его». Прежде всего, надо понимать, что пациент не дурак, это нормальный, думающий человек. И очень часто он знает о своем состоянии намного больше, чем мы думаем. Зачастую он хочет утвердиться в том, что и так в глубине души знает.

Никогда не используйте медицинский жаргон, не загружайте пациента непонятными словами и терминами. Убедитесь в том, что он правильно понимает ваши слова. Даже слово «опухоль» здесь не совсем подходящее, потому что люди могут понять его по-разному. 

Давайте подытожим. Итак, врач – это обычно тот самый человек, который должен преподносить тяжелую информацию больному, и пациент должен быть первым, кому эта информация сообщается. Выбирайте правильное время для консультаций, когда человек ждет информации. Не используйте медицинского жаргона и проверяйте, правильно ли вас понял пациента, выясняйте, что слова, которые вы сказали, означают конкретно для него.

Найдите для сложного разговора соответствующее место, где ничто и никто не будет отвлекать вас, место, где будет комфортно. И будьте внимательны, восприимчивы. Дайте пациентам время и возможность выразить свои переживания и чувства.

Полностью статью читайте ЗДЕСЬ.